РЕАБИЛИТАЦИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ ПРИ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА СРЕДСТВАМИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ

Л.С.Захарова

Современное понимание гемодинамики клапанных пороков сердца позволяет сказать, что клиническая картина определяется сократительной способностью миокарда. Поскольку при комбинированных митральных пороках сердца симптомы и гемодинамические изменения в большей степени обусловлены ослаблением миокарда, чем характером стеноза и степенью недостаточности клапана, - лечение должно быть направлено на улучшение функциональной способности миокарда. Известно, что правильно подобранные дозированные упражнения, адекватные клиническому и функциональному состоянию организма, способствуют укреплению миокарда, развитию компенсации кровообращения.

В практике лечения этих больных нет достаточно разработанной методики лечебной физкультуры в зависимости от характера порока (преобладание стеноза или недостаточности митрального клапана), состояния кровообращения; отсутствуют разработанные периоды лечебной физкультуры и лечебно-двигательные режимы. Этим вопросам и посвящена настоящая работа.

Методика. Под нашим наблюдением находилось 57 больных с комбинированным митральным пороком сердца в возрасте от 16 до 65 лет. У большинства больных отмечалось нарушение кровообращения. Наблюдения проводились в Центральной клинической больнице. В соответствии с клиническим диагнозом больные распределялись следующим образом: с недостаточностью митрального клапана 9 человек, с комбинированным митральным пороком - 48 (из них с преобладанием стеноза атриовентрикулярного отверстия - 36 человек). У большинства больных отмечалось нарушение кровообращения. При обследовании больных, кроме клинических данных, были использованы: 1) ЭКГ (в покое и во время мышечной деятельности); 2) фонокардиография; 3) исследовали функцию внешнего дыхания в покое и после непосредственного влияния занятий лечебной гимнастикой.

Занятия лечебной гимнастикой проводились по разработанным нами периодам лечебной физкультуры и соответственно им лечебно-двигательным режимам. В периодах были определены: 1) клинические показания к назначению (с учетом вида порока и состояния кровообращения); 2) задачи и общие положения методики лечебной гимнастики.

Первый период ЛФК для больных с комбинированным митральным пороком с преобладанием стеноза атриовентрикулярного отверстия назначался при постельном режиме с декомпенсированным состоянием кровообращения IIа и IIб степени. Клинически это выражалось в следующем: застойных явлениях в малом и большом кругах кровообращения, затрудненном дыхании и пониженной сократительной способностью миокарда.

Задачи лечебной гимнастики заключались в щадящем воздействии дозированных движений на сердечную мышцу, в обеспечении ее более экономной функции. Предусматривалась возможность использования разгрузки правого отдела сердца и тем самым снижение повышенного давления в малом круге кровообращения и полостях сердца, что, в свою очередь, способствовало восстановлению нарушенного кровообращения.

Оптимальным исходным положением являлось исходное положение лежа на спине с высоко приподнятым изголовьем, т.к. известно, что это положение обеспечивает усиление оттока крови из грудной полости и из продолговатого мозга, что способствует уменьшению застойных явлений в легких и улучшению кровообращения в дыхательном центре (Г.Ф. Ланг, В.Н. Мошков и др.).

Применялись физические упражнения для малых и средних мышечных групп, с небольшим мышечным усилием, в среднем темпе.

Для лучшего течения окислительно-восстановительных процессов в занятия лечебной гимнастикой включались паузы отдыха в виде полного расслабления. Последнее способствовало урежению частоты сердечных сокращений и уменьшало тахикардию, что, по-видимому, увеличивало диастолу. При стенозе это обуславливает уход большего количества крови из предсердия в желудочек. Применялись также упражнения для крупных мышечных групп нижних конечностей в сочетании с дыханием, без выраженного мышечного усилия, в медленном темпе, заканчивающиеся расслаблением. Дыхательные упражнения, преимущественно динамического характера грудного и смешанного типа умеренной глубины. Плотность занятий 40-50%, продолжительность - 10-15 мин.

Исключались упражнения в статическом напряжении, связанные с натуживанием, т.к. последние повышают внутриальвеолярное давление, в результате чего резко уменьшается кровоток через малый круг кровообращения и поступление крови в левый желудочек. Мы считали, что такая гемодинамическая ситуация противопоказана при стенозе.

Нами также исключались упражнения, вызывающие большой возврат венозной крови к правому отделу сердца (глубокое диафрагмальное дыхание, выраженные силовые напряжения больших мышечных групп), чтобы не усугублять застойные явления и гипертензию малого круга кровообращения.

Второй период ЛФК назначался при полупостельном режиме больных с нестойкой компенсацией кровообращения. Клинически это выражалось в следующем: небольшие застойные явления в малом круге кровообращения, пониженная сократительная способность миокарда, застойных явлений в большом круге кровообращения не наблюдалось.

Задачи лечебной гимнастики заключались в постепенной тренировке сердечно-сосудистой системы к измененным условиям кровообращения при перемене положения тела.

Занятия лечебной гимнастикой проводились в исходном положении лежа с высокоприподнятым изголовьем, сидя, стоя (ограниченно). Применялись простые по координации упражнения для малых и средних мышечных групп верхних и нижних конечностей с умеренным мышечным усилием, в среднем темпе, с полной амплитудой движения; элементарные упражнения для мышц туловища без выраженного мышечного усилия, в медленном темпе, с ограниченной амплитудой движения. При участии больших мышечных групп движения координировались с дыханием. Включались паузы отдыха при полном расслаблении. Дозированная ходьба (1-5 мин) применялась в середине основного раздела занятия. Плотность занятия 50-60%, продолжительность - 15-20 мин.

Третий период ЛФК назначался при свободном режиме больных с компенсированным состоянием кровообращения (отсутствии признаков нарушения кровообращения в малом и большом кругах).

Задачи лечебной гимнастики заключались в укреплении миокарда для лучшей компенсации кровообращения, улучшении функции внешнего дыхания, тренировке сердечно-сосудистой системы с целью реабилитации больных.

Занятия лечебной гимнастикой проводились в исходном положении сидя и стоя. Применялись упражнения для всех мышечных групп с небольшим отягощением (палки, волейбольные мячи), в среднем темпе, умеренным мышечным усилием, с полной амплитудой движения. Тренировка в подъеме и спуске с лестницы размещалась в середине основного раздела. Включались паузы отдыха при полном расслаблении мышц и дыхательные упражнения. Плотность занятия - 50-70%, продолжительность - 20-25 мин.

Занятия лечебной гимнастикой для больных с преобладанием недостаточности митрального клапана проводились также по разработанным трем периодам ЛФК и соответственно им лечебно-двигательным режимам (постельный, полупостельный, свободный). Методика лечебной гимнастики для этого вида порока имела свои отличительные черты в разные периоды ЛФК. Они выражались в постановке задач и средствах их разрешения. Последнее проявлялось в участии мышечных групп, выборе исходных положений, степени мышечного напряжения, амплитуде и дозировке движений, продолжительности и плотности занятия.

Наблюдения показали, что динамика частоты сердечных сокращений и АД после занятий лечебной гимнастикой имела неодинаковую направленность в различные периоды ЛФК. Так, в первом периоде, когда предусматривалось щадящее действие физических упражнений на сердечную мышцу, отмечалось в большинстве случаев (в 70%) урежение частоты сердечных сокращений на 2-8 ударов в мин. Последнее способствовало уменьшению тахикардии и, по-видимому, лучшей компенсации кровообращения. АД (Мх и Мп) в большинстве случаев изменялось незначительно.

Во втором периоде ЛФК отмечалось урежение частоты сердечных сокращений на 2-6 ударов в мин в 50% наблюдений, увеличение на 2-6 ударов в мин - в 26%, в остальных случаях изменений не произошло.

Мх АД повышалось незначительно (на 0,5 мм рт.ст.), Мп АД или понижалось незначительно или не изменялось.

В третьем тренировочном периоде отмечались большие сдвиги со стороны гемодинамики после занятий лечебной гимнастикой: частота сердечных сокращений увеличилась на 4-10 ударов в мин в большинстве случаев (в 89%) наблюдений, Мх АД увеличилось на 5-10 мм рт.ст. в 66% наблюдений, уменьшилось в 34%. Мп АД осталось без изменений в 58% наблюдений, увеличилось в 18%, уменьшилось в 24% наблюдений.

Таким образом, в первом и втором периодах ЛФК наблюдались незначительные изменения со стороны гемодинамики, что соответствовало характеру и дозировке подобранных физических упражнений. В третьем периоде ЛФК отмечались большие сдвиги со стороны гемодинамики, что, по-видимому, было обусловлено тренирующим воздействием физических упражнений на ССС. Динамика частоты РS и АД на занятиях лечебной гимнастикой в различные периоды ЛФК свидетельствовала об адекватности физической нагрузки, правильном подборе и распределении физических упражнений в занятии лечебной гимнастикой.

Для оценки функционального состояния сердечной мышцы и выявления скрытых патологических изменений в ней мы проводили электрокардиографические исследования во время мышечной деятельности.

Показатели ЭКГ регистрировались в вводной части занятия (процесс врабатывания), в основной (процесс приспособляемости сердца к физической нагрузке), в заключительной, тотчас после занятия и в восстановительном периоде (1, 3, 5 мин восстановления). Изучались следующие параметры ЭКГ: ритм, частота сердечных сокращений, интервал P-Q, сегмент S-T, желудочковые комплексы QRS и QRST, зубцы T и R, систолический показатель. Интервал P-Q во время мышечной деятельности и в восстановительном периоде не претерпевал изменений и находился в пределах 0,19-0,22 сек.

Нами не наблюдалось патологического изменения комплекса QRS под влиянием мышечной деятельности. Он находился в пределах 0,08-0,12 сек.

По мнению большинства авторов, смещение сегмента S-T вниз во время мышечной деятельности и после физической нагрузки рассматривается как ухудшение кровоснабжения и питания миокарда. Во время мышечной деятельности и в восстановительном периоде нами не наблюдались депрессии сегмента S-T. В восстановительном периоде в 20% случаев S-T из опущенного перешел в изоэлектрический. Мы полагали, что такая реакция свидетельствовала об улучшении кровоснабжения миокарда под непосредственным влиянием дозированных движений.

Нами наблюдалась следующая динамика зубца Т: в вводной и основной части занятия вольтаж зубца Т несколько снижался, а затем увеличивался в восстановительном периоде. Можно предположить, что во время мышечной деятельности происходит перераспределение крови в организме и возникает относительное уменьшение коронарного кровотока, что, в свою очередь, проявляется на ЭКГ в виде снижения зубца Т. Возникающее в восстановительном периоде повышение зубца Т, по-видимому, обусловлено изменением гемодинамики в процессе выполнения упражнений и изменением биоэнергетики в миокарде.

Систолический показатель во время выполнения физических упражнений в 60% случаев не изменился, в 20% - уменьшился и в 20% - увеличился. После физической нагрузки и в восстановительном периоде наблюдалось уменьшение систолического показателя в 59% случаев, увеличение в 12%, в 20% случаев изменений не произошло. Уменьшение систолического показателя после физической нагрузки рассматривалось нами как косвенный признак улучшения функционального состояния миокарда. Электрической альтернации сердца нами не наблюдалось ни в процессе мышечной деятельности, ни в восстановительном периоде.

Динамика параметров ЭКГ отразила развитие приспособляемости сердечной мышцы в процессе физической нагрузки. Исследования показали, что разработанная нами система реабилитации физической работоспособности не вызывала патологических изменений в сердечной мышце во время выполнения физической нагрузки и в восстановительном периоде.

Известно, что при митральных пороках нарушается функция малого круга кровообращения, последнее приводит не только к нарушению функции внешнего дыхания, но и к морфологическим изменениям в легких. Нами изучалось непосредственное влияние занятий лечебной гимнастикой на следующие показатели функции внешнего дыхания: частота и глубина дыхания, МОД, МПО₂, КИО₂, ЖЕЛ, ДЭ, вентиляционный индекс Гаррисона. Определялись фактические величины, должные и процент от должных. Исследования проводились на спирографе СГ-1. Спирограммы записывались в покое и тотчас после занятий лечебной гимнастикой.

Нами наблюдался в состоянии покоя повышенный МОД, сниженная ЖЕЛ, по сравнению с должными величинами; пониженный КИО₂ и ДЭ, повышенный индекс вентиляции, что свидетельствовало о неполноценности дыхательной функции. Занятия лечебной гимнастикой способствовали улучшению функции внешнего дыхания, что выражалось в уменьшении МОД по сравнению с должными величинами в среднем на 15,7%, увеличении глубины дыхания на 8,5%, увеличении ЖЕЛ на 3%, увеличении КИО₂ на 7%, уменьшении ДЭ на 6%. По мнению Г.Ф. Ланга, А.Г. Дембо, индекс вентиляции Гаррисона может быть использован для выявления ранних стадий сердечной недостаточности. Повышение вентиляционного индекса соответствует усилению расстройства функции кровообращения и дыхания. Нами наблюдался у больных в покое повышенный вентиляционный индекс по сравнению со здоровыми (сравнение производилось с данными Гаррисона). После занятий лечебной гимнастикой наблюдалось некоторое снижение его. Средние данные в покое равнялись 2,8, тотчас после занятия лечебной гимнастикой - 2,5. Мы полагали, что такая реакция свидетельствовала об улучшении координации функции дыхания и кровообращения под непосредственным влиянием дозированных движений.

Полученные данные изменения гемодинамики, параметров ЭКГ и функции внешнего дыхания позволяют сказать, что предложенная методика лечебной гимнастики была адекватной функциональному состоянию сердечно-сосудистой и дыхательной систем больных в различные периоды заболевания. К концу проведенного комплексного лечения у большинства больных уменьшались или исчезали одышка, общая слабость, они находились на свободном режиме и занимались лечебной гимнастикой по третьему тренировочному периоду ЛФК.

Резюмируя, можно отметить, что применение ЛФК в кардиологической клинике клапанных пороков сердца по дифференцированным двигательным режимам и периодам ЛФК способствует компенсации кровообращения и реабилитации физической работоспособности больных.

При любом использовании данного материала ссылка на первоисточник обязательна!

Захарова, Л.С. Реабилитация физической работоспособности при приобретенных пороках сердца средствами лечебной физкультуры // Тр. учен. ГЦОЛИФКа. 75 лет : Ежегодник. - М., 1993. - С. 293-297.