Abstract UNTRADITIONAL REASONS OF ABDOMINAL PAINS IN ATHLETES G.A. Makarova, professor Kuban state academy of physical culture Key words: gullet, diarrhea, intestinal bleeding, dyspeptic and pain syndromes, athletes. The purpose of this paper was to analyze the foreign special literature's materials on the problem of untraditional reasons of abdominal pains in athletes. The represented materials show differential diagnosis of abdominal pains in athletes must be performed not only in clinical foreshortening but taking into consideration the professional pathological states of operative or cumulative genesis also.
|
НЕТРАДИЦИОННЫЕ
ПРИЧИНЫ АБДОМИНАЛЬНЫХ БОЛЕЙ У СПОРТСМЕНОВ Доктор медицинских
наук, профессор Г.А. Макарова Ключевые слова: пищевод, диарея, кишечное кровотечение, диспепсический и болевой синдромы, спортсмены. В отечественной литературе диспепсические явления и боли в области живота у спортсменов, как правило, рассматриваются только с позиции традиционной патологии желудочно-кишечного тракта, гепато-биллиарной, выделительной и половой систем. Иностранные же специалисты при анализе случаев диареи, кишечных кровотечений, диспепсического и болевого синдромов у спортсменов в первую очередь исключают чисто профессиональные изменения - структурные поражения кишечника как ответную реакцию на перенапряжение, нарушение во время нагрузок функции пищевода, чрезмерное развитие мышц бедра, таза и др. Результаты подобных наблюдений, бесспорно, интересны и заслуживают того, чтобы остановиться на них отдельно. Прежде всего это касается работы Sullivan [8¦, автор которой, обследовав членов клуба бегунов, нашел, что у большинства спортсменов имеются нарушения со стороны желулочно-кишечного тракта, причем превалируют симптомы, характерные для патологии нижнего отдела, хотя наблюдаются и жалобы, прежде всего на изжогу (10%) и тяжелую тошноту (6%), связанные с дисфункцией его верхней части. Эти сведения вполне согласуются с результатами Worobetz и Gerrard ¦9), установивших, что у атлетов, специализирующихся в триатлоне, в 82% случаев наблюдаются хотя бы единичные симптомы, обусловленные нарушениями пищеварения. В частности, у 58% спортсменов были документально подтверждены тошнота - 21%, рвота - 6%, отрыжка - 86%, изжога - 11% и срыгивания - 17%. Во время нагрузок отмечены также жалобы на боли, локализующиеся преимущественно в груди (26%), и расстройства стула. При этом в 4% случаев нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта были расценены как достаточно серьезные и ограничивающие двигательную деятельность. С целью установления возможных причин появления симптомов заболевания верхнего отдела желудочно-кишечного тракта авторами были проведены специальные исследования, заключающиеся в определении подвижности и давления в различных отделах пищевода у 6 здоровых (не предъявляющих жалоб) спортсменов, которые ежедневно (по два часа) выполняли на тредмиле работу мощностью 50% от максимального потребления кислорода. До нагрузки, сразу и через час после нее производилась манометрия пищевода. В результате проведенных наблюдений было установлено, что непосредственно после работы у всех испытуемых наблюдается отчетливое увеличение давления в области нижнего сфинктера пищевода, которое в период восстановления постепенно снижается. Высказано предположение, что в возникновении подобного эффекта могут играть роль повышение уровня мотилина, действующего через холинэргические механизмы, а также гастри-на, увеличение которого связывается с адрености-мулируюшим действием нагрузки. Не уточняя возможных проявлений подобного послерабочего изменения давления в нижнем отделе пищевода, Worobetz и Gerrard подчеркивают в то же время необходимость изучения в этом плане атлетов, предъявляющих те или иные жалобы, так как остается неясным: могут ли нагрузки провоцировать у них спазм пищевода, вызывая тем самым резкую боль в груди. Определенный интерес представляет и описание боли в животе, диареи и кишечного кровотечения у здоровой в других отношениях бегуньи 17 лет (JAMA, 1983, 249:5409). По данному случаю на страницах печати развернулась дискуссия, в которой приняли участие Stivens - бегун, являющийся одновременно студентом медицинского факультета Чикагского Университета, и Dworken - доктор медицины Университетского госпиталя в Кливленде (1983). "Я уверен, - пишет Stivens, - что в этом случае были упущены некоторые важные моменты. Многие бегуны признают, что бег сам по себе вызывает послабляющий эффект". Кроме того, отмечает он, необходимо иметь в виду стрессирую-щее воздействие соревнований и интенсивных занятий, что может явиться причиной ишемии кишечника и кишечных расстройств. Для уточнения диагноза необходимы точные сведения о диете перед нагрузкой, переносимости лактозы, приеме соды, анализе кала на яйца глистов, объеме работы на возвышенности или скоростной работы, смене обуви, неадекватных растяжках. Что касается возможности дивертикула Меккеля, то, по мнению Stivens, его необходимо принимать во внимание, однако при этом следует помнить, что осложнения при данной патологии в три раза чаще встречаются у мужчин и в 60% случаев проявляются в первые два года жизни. Со своей стороны Dworken в своем ответе обращает внимание на то, что при рассмотрении случая с данным пациентом лактозная непереносимость (поскольку ранее жалоб на диарею не было) и глистная инвазия вряд ли могли быть причинами описанной патологии. Скорее всего, отмечает он, имело место структурное поражение кишечника, вызванное перенапряжением. В отношении же дивертикула Меккеля автор подчеркивает, что у 45% пациентов заболевание впервые проявляется в возрасте старше 21 года. Работы Haines, Kyaw [4], Keats [5], Chang [2], McLoughlin [7], Cover et al. (1983) посвящены болям в животе у спортсменов, имеющих выраженную гипертрофию пояснично-подвздошных мышц. Так, в публикации Cover et al. [3]. (1983) приводится следующий случай: 28-летний чернокожий спортсмен-профессионал мужского пола был доставлен в отделение с неопределенной болью в животе. Физическое обследование показало, что это атлетически сложенный, мускулистый мужчина с нормальной температурой тела. Результаты гематологических и биохимических лабораторных исследований, а также анализы мочи оказались нормальными. Каловые массы не прощупывались. напряженности брюшной стенки не установлено. Учитывая участие пациента в контактных видах спорта, было сделано предположение о наличии внутрикишечной или забрюшинной гематомы. В целях установления диагноза произведены пероральная холецистография и радиография желудка - патологических изменений не установлено. Ирригография показала внешнее сжатие средней части восходящего отдела толстой кишки. После адекватной очистки кишечника было проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Продольное и поперечное ультразвуковое сканирование не выявило аномалий в кишечнике и забрюшинном пространстве, однако наблюдалось чрезмерное увеличение поясничных мышц. Обзор обычной пиелограммы, произведенной 6 лет назад, считался нормальным, хотя и он зафиксировал среднее отклонение обоих мочеточников, что имеет место при гипертрофии поясничных мышц. Пространственная анатомичес -кая корреляция между рентгенографическим и ультразвуковым изображением показала, что боковая граница увеличенной поясничной мышцы достигает толстой кишки. Отсутствие какой-либо патологии в пред- и забрюшинной области в сочетании с девиацией мочеточников на ранее сделанной пиелограмме указывали на увеличение размеров поясничной мышцы в качестве причины деформации восходящего отдела толстой кишки. Пациента заверили в том, что патологии не обнаружено, и он возобновил занятия спортом. При обсуждении описанного случая авторы отмечают, что внешнее сжатие и (или) смещение толстой кишки чаще всего обусловлено увеличением массы прилегающих к ней плотных и полых внутренних органов. Наиболее часто упоминаются почки, поджелудочная железа, желчный пузырь, тонкая кишка и желудок. Внешнее давление на толстую кишку, однако, не всегда связано с патологическим процессом и может вызываться анатомическими структурами. У некоторых пациентов наблюдается классическая девиация мочеточников в связи с увеличением поясничных мышц. В свое время Levine et al. [6], Haines, Kyaw [4], Bree et al. [1], McLoughlin [7] также была установлена связь между девиацией мочеточников и гипертрофией поясничных мышц, отмеченная у молодых черных атлетов в возрасте от 17 до 23 лет как манифестация особенностей их мускулатуры. При гипертрофии поясничных мышц наблюдается увеличение их диаметра и "вхождение" наиболее выдающихся участков в полость таза. Взаимосвязь мочеточников и поясничных мышц объясняет отклонение первых при значительном увеличении массы поясничных мышц. При этом гипертрофия поясничных мышц может вызывать либо латеральное смещение верхнего отдела мочеточника, либо медиальное смещение нижнего отдела. Иногда встречается и то, и другое. При латеральном смещении мочеточника возможность забрюшин-ных образований исключается, медиальное же смещение мочеточника предполагает забрюшин-ный фиброз. В данном случае, когда пациентом оказался 28-летний чернокожий профессиональный атлет, забрюшинные образования и забрю-шинный фиброз путем ультразвукового исследования были исключены, но оно показало симметричное увеличение поясничной мускулатуры. Двустороннее симметричное увеличение поясничных мышц было следствием их гипертрофии. Для подтверждения этого заключения был проведен ретроспективный анализ обычной пиелограммы, сделанной 6 лет назад, который и продемонстрировал классическую внутреннюю девиацию мочеточников в результате гипертрофии поясничной мускулатуры. По данным Bree et al. [1], в группе из 31 пациента с гипертрофией поясничных мышц измерения, показывающие расстояние между мочеточниками менее 5 см, считались достаточным доказательством того, что их внутренняя девиация произошла из-за гипертрофии поясничных мышц. В рассматриваемом случае самое узкое расстояние между мочеточниками составляло 4,5 см. Наиболее выраженная клиническая картина наблюдалась у пациента, описанного Zeiss et al. [10]. Данный случай представлен авторами следующим образом: 25-летний мужчина был доставлен в отделение экстренной помощи с жалобамиг-на боли в правом нижнем квадрате живота, которые беспокоили его в течение 5 дней и периодически были достаточно сильными. Наблюдались также небольшая тошнота и анорексия, что привело к потере 4,5 кг массы тела. Физическое обследование установило только чрезмерное развитие мускулатуры. При пальпации живота в правом нижнем квадрате наблюдалась некоторая резистен-тность брюшной стенки. В целом же живот был мягким, без признаков каловых масс и перитоне-альных знаков. Аускультация кишечника без особенностей. Общий анализ крови обнаружил небольшое увеличение лейкоцитов (до 14,7-10,9 л), что впоследствии было расценено авторами как результат приема анаболических стероидов; уровни амилазы, билирубина, печеночных энзимов находились в нормальных пределах. С целью исключения острых абдоминальных процессов пациент был тщательно обследован. Внутривенная пиелография обнаружила у него внутреннее отклонение нижнего отдела правого мочеточника. На ирригограмме было установлено внешнее давление на среднюю часть слепой кишки. Аппендикс не заполнился, однако последующее обследование показало его нормальное отверстие. Исследование тонких кишок подтвердило их смещение под воздействием массы в правом нижнем квадрате. Поскольку первоначальные клинические и радиографические данные давали основание предполагать аппендикулярный абсцесс, абсцесс поясничной мышцы или лимфому, больному была произведена компьютерная томография. Ее данные отвергли предполагаемые диагнозы. Вместо этого была обнаружена значительная гипертрофия поясничных мышц (причем больше правой, чем левой), которые из-за своего объема могли вызвать отклонения обоих мочеточников и сжатие петель кишечника. Через 4 дня состояние больного нормализовалось и он был выписан. В течение последующего года подобные симптомы не проявлялись. Представленные случаи свидетельствуют, что дифференциальную диагностику абдоминальных болей у спортсменов следует проводить не только в чисто клиническом ракурсе, но и с позиции специфических профессиональных патологических состояний срочного или кумулятивного генеза. Литература 1. Bree R.L., Green В., Keiller D.L., Genet E.P. Medial Deviation of the Ureters Secondary to Psoal Muscle Hypertrophy. //Radiology. 1976, vol. 118., No 691, p. 695. 2. Chang S.F. Pear Shaped Bladder Caused by Large Iliopsoas Muscles. //Radiology. 1978, vol. 128, No 349,. p. 50. 3. Cover K.L., Slasky S., Bonadio P.M. Ascending Colon Compression by Psoas Muscle Hypertrophy //Am. J. of Gastroenterology. 1983, vol. 78, No 2, p. 119. 4. Haines J.O., Kyaw M.M. Anterolateral Deviation of Ureters by Psoas Muscle Hypertrophy //J. Urol, 1971, vol. 106, No 831, p. 2. 5. Keats Т.Е. An Atlas of Normal Roentgen Variants lhat May Simulate Disease. Chicago: Year Book Medical Publishers. Inc. 1973: VIII. 6. Levine R.B., Forrester D., Halpern M. Uretal Deviation due to iliopsoas hypertrophy //Am. J. Radiol. 1969, vol. 107, No 756, p. 759. 7. McLoughlin M.J. Psoas Heprtrophy Mimicking Retroperitoneal Fibrosis. //J. Can. Assoc. Radiol. 1981, vol. 31, No 56, p. 7. 8. Sullivan S.N. The Gastrointestinal Symptoms of running //N. Engl. J. Med., 1981, No 304, p. 915. 9. Worobetz L.J., Gerrard D.F. Effect of Moderate Exercise on Esophageal Function in Asymptomatic Athletes //Am. J. of Gastroenterology. 1986. vol. 81, No 11, p. 1048. 10. Zeiss J., Smith R.R., Taha A.M. Iliopsoas Hypertrophy Mimicking Acute Abdomen in a Bodybuilder //Gastrointestinal Radiology. 1987, vol. 12, No 4, p. 340. Поступила в редакцию 21.01.93
При любом использовании данного материала ссылка на журнал обязательна! |
На главную
В библиотеку
Обсудить в форуме