Abstract POSTTRAUMATIC SYNDROME OF CARPAL CHANNEL AFTER DISTAL FRACTURE OF RADIUS IN ATHLETES A. Nevercovich, Ph. D. Department of sports traumatology and surgery of Moscow sports-medicinal center, Mocow V. Orlyansky H. Matis, professor R. Shabus, professor Key words: athletes, distal fracture of radius, posttraumatic syndrome of carpal channel. The aim of the given retrospective article was to correlate the result of the early and late the second surgical intervention if there is the Syndrome of Carpal Channel after distal fracture of radius in athletes. The authors consider the quality of their observation when neurologic errors in the limits of that pattern in trauma is occured and the forced aproach is recommended.
|
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ КАРПАЛЬНОГО КАНАЛА ПОСЛЕ ДИСТАЛЬНОГО ПЕРЕЛОМА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ У СПОРТСМЕНОВ Кандидат медицинских наук А.С.
Неверкович В. Орлянски Профессор Р. Шабус Ключевые слова: спортсмены, дистальный перелом лучевой кости, посттравматический синдром карпального канала. Повреждение N. medianus в зоне карпального канала может развиваться посттравматически как в острой и подострой, так и в хронической форме. К причинам острого посттравматического синдрома карпального канала (СКК) относятся кровотечения в зоне карпального канала и смещенные в ладонном направлении фрагменты перелома. Хронический посттравматический СКК является следствием опухания, образования избыточной костной мозоли в зоне карпального канала, персертирующих неправильных положений и увеличенного состояния покоя со стороны больного или пациента. С патофизиологической точки зрения посттравматический СКК возникает вследствие хронического повышения давления в карпальном канале, которое приводит к ограничению подвода крови в зоне сухожилия сгибательной мышцы и зоне N. medianus. Из-за возникающей гипоксии повреждается эндотелий Vasa nervorium, начинается выделение протеина и образование отеков в Circuius vitiosus. Этот каскад может быть поздним последствием повреждений самого лучезапястного сустава или необходимой в течение нескольких недель фиксации с целью репозиционирования и ретенции без адекватной физикальной терапии. Впоследствии у отдельных пациентов она может считаться возбудителем синдрома Зудека. Методика исследования. Испытуемыми были 32 пациента, перенесших в 1976 - 1987 гг. перелом лучевой кости (Colles) и направленных на консервативное лечение. В нашей клинике это лечение заключается в анестезии щели, образовавшейся при переломе, и вправлении в вертикальной экстензии, а также в намотке дорсальной лонгеты, которая на следующий день после контроля циркуляции была дополнена закрытым гипсом предплечья без поверхнос тного зажима. До срастания костей проводятся еженедельный рентгеновский контроль и смена гипса. У нашего контингента пациентов средний SSGW перед вправлением составлял 19,5 град (от 0 до 35 град.). После вправления и ретенции средний SSGW составлял -0,5 град (от+10 до -5 град.). Период времени между травмой и появлением признаков СКК в среднем составил 6 недель. Предоперационно у всех пациентов для диагностики наряду с клиническим и радиологическим исследованием хирургом-травматологом проводилось неврологическое обследование и измерение скорости нервной проводимости. К моменту операции средний SSGW составлял -9,3 град. (от 0 до -20 град.), у пациентов с SSGW - менее 10 град. Наблюдалось сильное ладонное образование костной мозоли. Показания на операцию у наблюдаемых пациентов определялись на основе неврологических отклонений, не поддающихся лечению консервативными методами. У всех пациентов была проведена резекция Retinaculum flexorum для декомпрессии N. medianus. Кроме того, для заживленных в неправильном положении переломов (n=11) c SSGW более -10 град. была проведена корректирующая остеотомия с наложением дорсальных пластин. Ни у одного из обследованных не возникло послеоперационных осложнений, в частности нарушений заживления раны. Результаты. Из 32 пациентов 14 были прооперированы в течение 3 месяцев с момента перелома (группа 1), 18 - в более позднее время (группа 2). До операции пациенты были опрошены относительно наличия болевых симптомов, после операции мы просили пациентов оценить динамику интенсивности боли. Неврологические симптомы были сопоставлены до и после операции, изменения вносились в диаграмму состояния больного. При этом для оценки моторики использовалась степень силы M. opponens poilicis и степень атрофии мышц, которая позволяет оценить чувствительные проявления путем контроля двухточечной дискриминационной способности и проверки способности различать острое и тупое. БОЛИ
НЕВРОЛОГИЯ До и после операции
ДИСТАЛЬНЫЙ ЛАТЕНТНЫЙ ПЕРИОД
1 - прооперированные в течение 3 месяцев после травмы (n=14) 2 - прооперированные более чем в 3-месячный срок после травмы (n=18) Обсуждение. Впервые посттравматический синдром карпального канала был описан Геноузалом в 1835 году как осложнение перелома лучевой кости (Colles). В описанном им случае непосредственное повреждение нерва из-за фрагментов перелома привело к синдрому. В публикациях побочные явления этого осложнения колеблются между 0,2 и 7,9%. В качестве причин приводятся непосредственная компрессия из-за фрагментов перелома, опухание и кровотечения в карпальном канале, а также компрессия из-за костной мозоли. Биохимические соображения и экспериментальные исследования проясняют причину посттравматической компрессии срединного нерва (Vidianus) в зоне Ligamentum transversum capri. Случаи возникновения СКК зависят от сил, возникающих в карпальном канале. Сухожилия длинных сгибателей пальцев (m. Flexorum superficialis, profundus, poilicis longus) заполняют карпальный канал своей скользящей тканью. Отклонения лучезапястного сустава от нейтрального, нулевого, положения приводят к смещению отдельных сухожилий между собой, из-за чего они надавливают на границы карпального канала. При флексии лучезапястного сустава сухожилия подпираются Retinaculum flexorium, а при вытяжении лучезапястного сустава подпираются запястными костями. При таком повороте сухожилия наматываются, как лента на ролик. Сила (F), которая давит на ролик, является функцией натяжения ремня (E) и радиуса поворота ролика r. F= E/r. Это уравнение показывает равномерное распределение сил сухожилий на гипомохлион (Hypomochlion). Прижимное усилие сухожилий F повышается непосредственно с натяжением сухожилий E и косвенно - с радиусом r участка оборота. Посредством разницы прохождения кривых для сухожилий можно теоретически объяснить, что при флексии лучезапястного сустава в карпальном канале создаются намного большие усилия, чем при экстензии. У здоровых людей давление ткани в карпальном канале в нейтральном положении лучезапястного сустава составляет менее 5 мм Hg, на травмированном лучезапястном суставе это давление повышается до 25 мм Hg. В ходе вправления перелома пики давления доходят до 90 мм Hg. Последнее обстоятельство объясняет, почему крайне важно уже при первой попытке выполнить вправление в достаточной степени и поддерживать положение вправления во время дальнейшего лечения. Известно также, что повторные манипуляции с вправлением способствуют развитию синдрома Зудека. Можно также сказать, что между синдромом Зудека и синдромом карпального канала существует зависимость. А.В. Grundberg обнаружил у 22 пациентов с синдромом Зудека, выявленным при консервативной терапии перелома, компрессию нервов. По этой причине нам представляется важным, чтобы перелом вправляли только опытные специалисты. В заключение необходимо подчеркнуть важность функциональной терапии, а также сопутствующих мер в лечении СКК для минимизации посттравматических опуханий. При первых признаках начинающегося синдрома нервной компрессии в зоне карпального канала следует использовать консервативную терапию. В частности, необходимо указать на то, что возникающие вначале болевые симптомы могут проявляться в зависимости от длительности компрессии как гипо- или диастезия. При недейственности консервативной терапии следует провести раннюю оперативную ревизию карпального канала, чем можно сдержать остаточное повреждение N. mеdianus. В связи с редким возникновением этого осложнения нельзя с достаточной достоверностью сопоставить случаи ранних и поздних операций. Тем не менее у нашего контингента пациентов проявилась следующая тенденция: максимально ранняя оперативная ревизия при персистирующей неврологической симптоматике приводит к лучшим результатам выздоровления. В связи с этим в каждом случае следует проверять перелом лучевой кости, так как даже при нормальном результате радиологического обследования один из сегментов перелома может послужить причиной СКК. В этом случае D. Palez et al. рекомендуют удалять фрагмент с сохранением соответству ющего дефекта. Запоздалая оперативная терапия во многих случаях - не более чем компромисс, так как при возможных чувствительных и моторных нарушениях это не приводит к достаточному восстановлению. Использованная литература 1. Неверкович А.С., Покидов П.Н., Поправка С.Н. Применение хондропротекторов в комплексном лечении повреждений и дегенеративно-дистрофических заболеваний суставного хряща. В сб.: Современные методы профессиональной и медицинской реабилитации летного состава и лиц, работающих в особых условиях деятельности. М., 1995, с. 109-110. 2. Abbott L.C., Saunders J.B. Injuries of the medien nerve in fractures of the lower end of the radius. Surg. Gynecol. Obstet. 57: 507: 1933. 3. Grundberg A.B., Reager D.S.: Compression syndromes in reflex sympathetic dystrophe. J. Bone Joint Sug (Am) 63:380. 1991. 4. Kwasny O., Kaltenecker G., Schabus R. Reflex Sympatheric Distrophy (RSD) After Colles Fractures. Europ. J. Phys. & Rehab,2:2, 1992. 5. Lisitsyn M., Mironov S., Neverkovich A. Conservative and operative methods treatment after injury osteoarthrosis at sportsmen and artists of ballet //Abstract Book. "Synthesis of medicine east-west and modem technologies - the way to XXI centry". International congress of integrative medicine. 01-08.03. 1997. 6. Palez D., McMurtry R.Z. Median Nerve Compressian by Volarly Displaced Fragments of the Distal Radius. Clinical Orthopaedis and Related Research 215. 139-147. 1987. 7. Peterson T., Dresing K., Schmidt G. Druckmessung im Karpalkanal bei distaler Radisfraktur. Unfallchirurg 96 217 -223. 1993.
При любом использовании данного материала ссылка на журнал обязательна! | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
На главную
В библиотеку
Обсудить в форуме