Доктор медицинских наук, профессор А.В. Смоленский
Кандидат медицинских наук Б.Г. Любина

Российская государственная академия физической культуры, Москва

Ключевые слова: внезапная смерть, спорт, кардиомиопатия, синкопальные состояния.

Внезапная смерть спортсмена, особенно спортсмена хорошо известного, всегда вызывает много разговоров, имеющих целью выяснить причины, приведшие к трагической развязке. И если с научной точки зрения причина может быть только одна, то на практике зачастую вскрываются тысячи нюансов, которые практически невозможно познать во всей полноте. И тем не менее внезапная смерть вследствие занятий спортом и связанные с нею осложнения медико-юридического характера как проблема существует по крайней мере вот уже 2500 лет, хотя только в течение последних тридцати лет ученые медики вплотную занялись этой проблемой с целью уточнения и систематизации данных в этой области. А в то же самое время все более возрастающее участие населения в спортивных мероприятиях, театральность и трагичность спортивных соревнований способствовали появлению множества газетных статей, в которых,-эта деликатная и весьма проблематичная тема не всегда преподносится должным образом.

По-видимому, искаженная газетная информация и недостаточные медицинские познания предмета способствовали формированию у части населения, в том числе у врачей, непосредственно не занимающихся проблемами спортивной медицины, предвзятого отношения к этой проблеме. Прежде всего необходимо уточнить: можно ли полностью предотвратить случаи внезапной смерти, наступающей во время занятий спортом, и есть ли возможность добиться этого путем простого применения существующих на сегодняшний день санитарно-профилактических процедур, предусмотренных нашим законодательством.

Таким образом, для решения этой проблемы необходимо изучить эпидемиологию и этиопатогенез внезапной смерти у людей, активно занимающихся спортом, а также организационные вопросы, касающиеся эффективности современной диагностики и отдельных методов исследования для выяснения условий потенциального риска внезапной смерти во время занятий спортом.

В Афинской газете 490 года до нашей эры было опубликовано следующее сообщение: " Трагедия в Марафоне. Молодой солдат-афинянин по имени Фиддипид умер после забега на длинные дистанции. Сенат отдал распоряжение провести расследование, выяснить причины смерти и определить виновных..."

В настоящее время существует несколько определений внезапной смерти, причем существенной является причина смерти. Внезапная сердечная смерть (ВСС) - ненасильственная смерть, вызванная заболеванием сердца и наступившая неожиданно или в течение 1 часа с момента возникновения симптомов острого заболевания у человека с установленным или неустановленным до этого сердечно-сосудистым заболеванием. В США от ВСС ежегодно погибает более 400 000 человек [8]. Отдельно следует остановиться на проблеме внезапной смерти в спорте. По мнению [1], внезапной смертью в спорте следует считать наступившую не только в течение 1 ч, но и в течение 6-24 ч с момента появления первых симптомов. С одной стороны, внезапная смерть совпадает по времени со спортивной деятельностью, т.е. происходит во время выполнения определенного вида спортивной деятельности и наступает в течение 1 ч. С другой стороны, возможно ли связать со спортом внезапную смерть у лиц, занимающихся спортом, развившуюся не непосредственно во время активной физической нагрузки или сразу после нее? И все же, для того чтобы правильно классифицировать такое понятие, как "внезапная смерть, наступившая вследствие занятий спортом", вышеперечисленные определения неполны и недостаточно четки. В понятие "внезапная смерть", наступившая вследствие занятий спортом, входит также такой элемент, как "спортивная деятельность" как возможный причинный фактор смерти. Другими словами, для того чтобы говорить о внезапной смерти, наступившей вследствие занятий спортом, необходимо со всей ясностью доказать причинную связь между спортивной деятельностью, понимаемой как психофизиологическое усилие повышенной интенсивности, и внезапной смертью. Таким образом, понятию "внезапная смерть, наступившая вследствие занятий спортом" можно было бы дать следующее определение : "Внезапная смерть , наступившая в течение часа с момента проявления острых симптомов и совпадающая по времени со спортивной деятельностью (непосредственно перед стартом, во время соревнования, сразу после финиша) при отсутствии внешних причин, которые сами по себе могли бы быть причиной смерти" [24, 27]. Однако, по мнению [10], "Ни один случай внезапной смерти нельзя отнести за счет эффекта физического упражнения, даже и упражнения силового, если у спортсмена здоровое сердце". Ежегодно на 1 млн спортсменов происходит от 1 до 5 случаев внезапной кардиальной смерти [15, 17]. На сегодняшний день среди причин смерти в возрасте до 35 лет доминирует гипертрофическая кардиомиопатия, аномалии развития коронарных артерий, аритмогенная дисплазия правого желудочка, различные формы гипертрофии левого желудочка миокарда, синдром Мардана, Бругада-синдром, врожденные пороки сердца [5, 9, 18]. Коронарная болезнь сердца - преобладающая причина внезапной смерти спортсменов старше 35 лет [14, 15, 18, 19]. Однако установить причину внезапной смерти [22] не всегда возможно, что, по-видимому, обусловлено генетическими факторами, ассоциированными с жизнеугрожающими нарушениями ритма [4, 6]. Анализ 158 случаев внезапной смерти спортсменов, зарегистрированных в США за 10 лет, показал, что кардиальные причины составили 85%, в основном в игровых видах спорта: баскетболе и футболе (68% случаев). В 90% случаев потеря сознания и внезапная смерть возникли сразу после тренировки и непосредственно на соревнованиях [18]. Крайне важно с клинической точки зрения изучение возможных предикторов угрожающих состояний в спорте. Согласно литературным данным у 18 - 37% спортсменов за 3-24 месяца до внезапной смерти отмечались пресинкопальные и синкопальные состояния либо имели место жалобы кардиологического характера [18, 21, 26]. Учитывая молодой возраст внезапно умерших, при жизни активно занимавшихся спортом, а также верифицированный патоморфологический диагноз, синкопальные состояния в анамнезе, возможно, были обусловлены нарушениями ритма [2, 3, 25, 28].

В современной классификации синкопальных состояний выделяют 5 основных классов.

I. Нейро-медиаторные, включая вазовагальный, синокаротидный, языкоглоточный.

II. Ортостатические первичные (вегетативная недостаточность).

III. Нарушение ритма и проводимости, включая лекарственно индуцированные.

IV. Органные заболевания сердца, сердечно-легочные заболевания.

V. Цереброваскулярные (синдром обкрадывания).

По данным Фремингемского исследования, распространенность синкопальных состояний составляет 3% у мужчин и 3,5% у женщин. В основном превалирует молодой возраст (12 - 48%), пожилых - только 6% [23].

Анализ случаев синкопальных состояний (всего 641) позволил в 48,4% выявить вазовагальные синкопы, включая синокаротидный, в 48% - хроническую вегетативную недостаточность, в 8,3% - индуцированную гипотензию лекарственными препаратами и системную гипотензию, в 6,7% - вестибулярную дисфункцию, у 8,7% пациентов установлены психиатрические диагнозы. Применение функциональных проб позволило верифицировать диагноз в 72,1% случаев. Однако у 27,9% пациентов не удалось выявить причины синкопальных состояний [18]. По мнению [11], в 13 -41% случаев не удается выявить причину синкопальных состояний. В связи с этим чрезвычайно важно обнаружить спортсменов с высокой степенью риска внезапной смерти, чаще всего кардиологической. В структуре внезапной смерти в спорте кардиальные причины составляют до 90% [1]. Не вызывает сомнения, что все случаи синкопальных и пресинкопальных состояний, а также наличие жалоб кардиологического характера у лиц, занимающихся спортом, должны тщательно анализироваться. Прежде всего следует уточнить ситуацию, в которой возникло синкопальное состояние, а также положение тела (стоя, сидя, лежа). Возникло ли синкопальное состояние в покое, при перемене положения тела, до или после нагрузки, во время или сразу после мочеиспускания, дефекации, кашля, глотания. Следует оценить жалобы пациентов, возможно возникшие перед синкопальным состоянием, такие, как тошнота, рвота, абдоминальный дискомфорт, чувство холода, потливость, ухудшение зрения. Необходимо оценить ряд неврологических жалоб, включая наличие мышечных судорог, нарушение чувствительности. Отдельно следует остановиться на целом ряде кардиологических факторов [7, 17, 22, 28].

К ним следует отнести внезапную смерть, врожденные аритмогенные заболевания сердца и обмороки родственников первой степени родства, предшествующие кардиологические заболевания, неврологический семейный анамнез, метаболические заболевания (сахарный диабет), медикаментозную терапию (гипотензивные, антиангинальные, антидепрессанты, антиаритмические, диуретические препараты, а также вещества, влияющие на величину QT. Крайне важны с клинической точки зрения рецидивирующие синкопальные состояния [13, 18].

Синкопальные состояния у кардиологических больных чаще всего связаны с дисфункцией синусового узла, синдромом брадитахикардии, атриовентрикулярной блокадой, пароксизмальной желудочковой или суправентрикулярной тахикардией, синдромом удлиненного QT, Бругада-синдромом, имплантированным кардиостимулятором и лекарственно-индуцированной аритмией [13, 20].

Органные заболевания сердца, такие, как клапанные и врожденные пороки, ИБС, обструктивная кардиомиопатия, миксома предсердия, перикардит и эмболия легочной артерии, могут явиться причиной синкопальных состояний. Смертность в течение одного года у пациентов с кардиальными синкопами составляет 18-33% в сравнении с другими причинами синкопальных состояний (0-12%). Случаи внезапной смерти в течение одного года у пациентов с кардиальными синкопами составляет 24% против 3-4% в других группах [13, 18, 20].

Отдельно следует остановиться на ЭКГ-изменениях, ассоциированных с синкопальными состояниями. К ним следует отнести: блокады правой и левой ножек пучка Гиса в различной комбинации, нарушение проводимости QRS>0,12 с, атриовентрикулярные блокады.

Синусовая брадикардия < 50 уд/мин, синоатриальные блокады, удлиненный QT- интервал, блокада правой ножки пучка Гиса с сочетанием элевации ST в правых грудных отведениях (Бругада-синдром), изменение зубца T в правых грудных отведениях, наличие поздних потенциалов свидетельствуют об аритмогенной дисплазии правого желудочка [5, 14, 15, 18, 27]. Аритмогенно зависимый синкоп диагностируется по следующим ЭКГ-критериям:

1. Синусовая брадикардия < 40 уд/мин, синоатриальная блокада или пауза более 3 с.

2. Мобиц II, или атриовентрикулярная блокада III степени, перемежающаяся блокада левой и правой ножек пучка Гиса: пароксизмальная суправентрикулярная или желудочковая тахикардия [2, 9, 17, 26].

Таким образом, на этапе первичного обследования спортсменов на основании данных семейного анамнеза, результатов осмотра и ЭКГ в ряде случаев возможно выявление угрожающих жизни состояний. Преемственность диагностических исследований при наличии пресинкопальных и синкопальных состояний у спортсменов предоставляет возможность ранней диагностики органных заболеваний сердца и своевременного вмешательства.

Вместе с тем можно ограничить количество случаев внезапной смерти на спортивных площадках. Во-первых, благодаря отвечающей требованиям сегодняшнего дня высокопрофессиональной подготовке медицинского персонала. Во-вторых, путем масштабного медико-профилактического обследования спортсменов, исходя из реальных организационных и финансовых возможностей организаций, отвечающих за здоровье спортсменов, что, в свою очередь, невозможно без развития современных методов диагностики и подготовки специалистов в области спортивной медицины. И последнее: необходимо принять единую стандартную форму протокола медико-профилактического, этапного, текущего и углубленного обследований спортсменов,
чтобы на всей территории России обеспечить проведение высококачественной диагностики, унифицировать процедуру обследования, чтобы иметь возможность получать информацию, которую можно было бы использовать в научных и практических целях.

Несмотря на то что распространенность внезапной смерти в спорте крайне мала (0,04-0,5%), речь все же идет о смерти молодых "практически" здоровых людей. Распространенность смертей сердечно-сосудистого характера у спортсменов представляет собой удивительную картину полиморфизма кардиальной патологии и во многом зависит от географических и национальных особенностей. В частности, в исследовании, проведенном в Швеции, основными причинами внезапной смерти молодых спортсменов -ориентировщиков были миокардит и аритмогенная дисплазия правого желудочка [12], тогда как на Северо-Американском континенте - гипертрофическая кардиомиопатия [16, 17].

Во многих странах существует регистр внезапной смерти в спорте, что позволяет идентифицировать причины смерти и разработать стандарты обследования для ранней диагностики угрожающих жизни состояний в спорте.

К сожалению, в России не создано единой системы регистрации внезапной смерти в спорте, а тем более патоморфологической верификации всех случаев смерти, непосредственно связанных со спортом, и мы не знаем истинных масштабов распространенности внезапной смерти спортсменов в России и ее этиологических причин. По-видимому, назрела насущная необходимость создания Национального регистра внезапной смерти в спорте.

Литература

1. Дембо А.Г., Земцовский Э.В. Спортивная кардиология, Л.,1989 .

2. Дощицин В.Л. Внезапная аритмическая смерть и угрожающие аритмии. Российский кардиологический журнал, 1999, №1, с. 46-51.

3. Меерсон Ф.З. Первичное стрессорное повреждение миокарда и аритмическая болезнь сердца. - М.: Медицина. 195...

4. Betsugakt T., Sakurat M., Joshida I. et al. A case of familial ventricular tachycardia. Ipn.Cira J.,1995;v.5:p.171-175.

5. Brugada P., Brugada J. Right burdle branch. Block. Persistent ST segment elevation and sudden cardiac death. Am.J.Coll.Cardiol.1992 v.20, 1391-1396.

6. Brukada R. Role of Molecular Biology in identifying individuals cat Risk for Sudden Cardac Death. Am.J.Cardiol.,200;v.85: Suppl.28K.-33K.

7. Bruke AP., Farb A., Virmani R.et al. Sports-related and non-sport related sudden cardiac death in young adults. Am. Heart J.,1991; v. 121, p.568-575.

8. Cobb L.A. The mechanisms, predictors and prevention of sudden cardiac death. In Schlanf.R.C. Alexander RW eds.Hars^,ts the Heart N.Y. McCraw-Hill,1994; 947-954.

9. Corrado D., Thiene 6, Nava A et al. Sudden death in young competitive athletes: clinicopathologic correlations in 22 cases. Am.J.Med.1990,v.89,588-596.

10. Jokl E. Exercise and cardiac death. Sport Cardiology. Aulo Gagg. Bologna,1980,p.379-381.

11. Kapoor W.B. An overview of the population and management of syncope. B: Syncope mechanisms and management, 1995; p.1-13.

12. Larson E., Wesslen L., Lindquist O., et al. Sudden inexpected cardiac deaths among young Swedish orienteers-morphologicar changes in heart and other organs. APMIS 1999,v.107, p.325-336.

13. Leitch JW., Klein GJ., Jee R., et al. Syncope associated with supraventricular tachycardia. Circulation 1992,v.85, p. 1064-1071.

14. Maron B.J., Bodison S., Wesley J. et al. Results of screening a large group of inter collegiate competitive athletes for cardiovascular disease. J.Am.Coll.Cardioval. ,1987., v.10, p.1214-1222.

15. Maron B.J. Epstein SE, Roberts WC. Causes of sudden death in competitive athletes. J.Am. Coll.Cardiol.,1986,v.7, p.204-214.

16. Maron B.J. Hypertrophi Cardiomyopathy A systematic review. JAMA 2002,v.287 №10, p.1308-1320.

17. Maron B.J., Shirani J., Poliac L.C. et al. Sudden death in young Competitives Athletes. JAMA 1996, v.276,No 3, p.199-205.

18. Mathias C.J., Deguchi K., Sehatz I. Observations on recurrent syncope and presyncope in 641 patients. Lancet 2001; v.357,p.348-353.

19. Noakes TD., Opte L.H. Rose A.G. et al. Autopsy-proved coronary atherosclerosis in marathon runners. New Engl.J.Med.1979, v.85, p.301-304.

20. Oh J.H., Hanusa B.H., Kapoor W.N. Do symptoms predict cardiac arrhytmias and mortality in patients with syncope? Arch.Intern.Med. 1999, v.159, p.375-380.

21. Opte L.H., Sudden death and sport Lancet 1975;v.1:p.263.

22. Poole JE., Bardy G.H. Sudden cardiac death in zipes DP. 2^nd el.
Philadelphia. WB Saunders, 1995, p.812-832.

23. Savage D.D., Certaiv I., MeGee DL., et al. Epidemiological beatures of isolated syncope. The Fremingham study Stroke 1965; v.16, p.626-628.

24. Somberg J.C. Sudden death in athletes Am.J.Ther.200 Nov 7(6), p.399-403.

25. Tamburro P., Wilber D. Sudden death in idiopatic dilated cardiomyopathy . Am. Heart J. 1992; v.124, p.1035-1045.

26. Thine G., Pennelli N., Rossi L. Cardiac conduction system abnormalities as a possible cause of sudden death in young atheletes. Human.Pathol.,1983; v.121:568-575.

27. Vuori I., Sunknakki L. et al. Risk of sudden cardiovascular death in exercise Am.Coll of sport 1982 v.abstr., p. 114.

28. Wight J.N., Salem D. Sudden Cardiac Death and the Athletes Heart. Arch. Intern.Med. ,1995; v.155, p.1473-1480.

  На главную    В библиотеку    Обсудить в форуме 

При любом использовании данного материала ссылка на журнал обязательна!