СПОРТИВНАЯ МЕДИЦИНА

Abstract

USE OF PHYSICAL MEANS IN REHABILITATION OF PATIENTS AFTER HEART ATTACK

A.N. Nalobina

The Siberian state university of physical culture and sports, Omsk

Key words: vegetative nervous system, cardiointervalography, heart attack, adaptation of organism.

The purpose of research was the studying of features of vegetative regulation of activity of cardiovascular system and its changes during rehabilitation of persons after heart attack.

The comparative analysis of results of vegetative regulation of cardiac rate and functional tests at a stationary stage of rehabilitation, the author revealed authentically better parameters in patients of experimental group. During rehabilitation of patients from control group there were no positive changes in parameters cardiointervalography, which were in patients of experimental group. These changes are connected, in authors' opinion, to the directed selection of physical means of rehabilitation depending on individual-typological features neurohumoral regulation of functions of an organism.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ СРЕДСТВ ВОССТАНОВЛЕНИЯ В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

А.Н. Налобина
Сибирский государственный университет физической культуры и спорта, Омск

Ключевые слова: вегетативная нервная система, кардиоинтервало графия, инфаркт миокарда, адаптация организма.

Актуальность. Как показывают данные медицинской статистики, в последние годы инфаркт миокарда встречается чаще, чем раньше, поражает преимущественно трудоспособное население в возрасте 40-60 лет и демонстрирует тенденцию к омоложению.

Все многообразие этиологических факторов, приводящих к развитию инфаркта миокарда, связано с изменением состояния нервной системы, в частности системы регуляции.

Нарушения регуляторных механизмов при инфаркте миокарда носят фазный характер. На начальном этапе ишемии наблюдается значительная активация симпатоадреналовой системы. Это сопровождается увеличением содержания в миокарде адреналина. В более поздние сроки регистрируется уменьшение содержания норадреналина и повышение уровня ацетилхолина [6]. Таким образом, не активность симпатической нервной системы, а ее недостаточность являются патогенным механизмом развития коронарной недостаточности.

Ишемия миокарда ведет к раздражению интерорецепторов миокарда или коронарных сосудов, что реализуется в виде появления резкого болевого приступа. Иногда эпицентр боли смещается в плечи, предплечье, шею, нижнюю челюсть, правую половину грудной клетки [1, 6 - 8], что совпадает с симптомами радикулопатии шейного отдела спинного мозга. Заметим, что боль является симптомом раздражения нервной системы и никакой другой.

Деятельность сердца регулирует вегетативн ая нервная система, а управляют сердцем все уровни нервной системы: от центрального отдела (кора больших полушарий, гипоталамическая область, бульбарный отдел) до периферического (нервные стволы шейного, начало грудного отдела спинного мозга). Каждый вышестоящий уровень регуляции способен подавлять работу нижестоящего [2, 5, 9]. Организация регуляторных процессов вегетативной нервной системой представляется наиболее лабильным объектом [5].

Таким образом, развитие инфаркта миокарда, несомненно, связано с изменением вегетативной регуляции деятельности сердца, что, очевидно, проявляется в особенностях течения. Между тем в практической медицине и специальной литературе недостаточно внимания уделяется оценке вегетативного статуса пациентов, и в то же время большинство реабилитационных мероприятий, как медикаментозных, так и физических средств восстановления, направлены на его изменение.

Цель исследования - изучение особенностей вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы и ее динамики в процессе восстановления у лиц, перенесших инфаркт миокарда.

Методы и организация исследования : клинические (сбор жалоб, анамнеза, осмотр); анализ истории болезни; физиологические методы исследования (кардиоинтервалография (КИГ), ЭКГ, измерение артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС); функциональные пробы; методы математической статистики.

Исследования проводились на базе МСЧ № 10, БСМП № 1; отделенческой клинической больницы железной дороги на станции Омск-пассажирский. Нами в кардиоинфарктных отделениях была обследована группа больных, состоящая из 96 человек (27 женщин и 69 мужчин), в возрасте от 46 до 76 лет, поступивших в порядке неотложной помощи с диагнозом инфаркт миокарда.

Результаты и их обсуждение . При обследовании данной категории пациентов не выявлено отличий по ЭКГ, лабораторным данным, полу и возрасту. По данным статистического анализа сердечного ритма были обнаружены различия в активности отделов вегетативной нервной системы и разная степень централизации регуляции сердечного ритма. По показателям КИГ все исследуемые были разделены на 2 группы (см. таблицу). Наше деление на подгруппы базировалось на классификации вегетативного гомеостаза [3, 4].

Для 1-й группы больных характерны: низкое напряжение центрального контура вегетативной регуляции сердечного ритма (ИН 30±5,7 усл. ед.), низкая активность симпатической нервной системы (Амо 30±4,3%), высокий показатель активности парасимпатической нервной системы (R-R 0,7±0,06 с) и показатель гуморального канала регуляции (Мо), соответствующий нижней границе нормы (0,85±0,05 с). Среднегрупповая ЧСС (70±4,6 уд/мин) и пульсовое давление (ПД), косвенно отражающее ударный объем крови (50±3,2 мм рт. ст.) - в пределах возрастной физиологической нормы. Из осложнений инфаркта миокарда в данной группе больных были выявлены: тяжелые нарушения сердечного ритма, острая сердечная недостаточность, перикардит.

Для 2-й группы больных характерно высокое напряжение центрального контура вегетативной регуляции (ИН 304±45,8 усл. ед.), высокая активность симпатической нервной системы (Амо 55±4,3%), низкие показатели парасимпатического (R-R 0,15±0,01 с) и гуморального каналов регуляции (Мо 0,7±0,04 с). Среднегрупповой показатель ЧСС (77±3,5 уд/мин) и ПД (40±1,6 мм рт. ст.) находятся на крайних границах нормы (ЧСС - на верхней, ПД - на нижней). Течение инфаркта миокарда в этой группе осложнялось кардиогенным шоком, интерстициальным отеком легких, развитием повторного инфаркта миокарда, более тяжелыми, чем в 1-й группе, нарушениями ритма, заканчивающимися клинической смертью больного.

На постельном режиме для обеих групп была проведена функциональная проба с переходом больного из исходного положения лежа в положение сидя. Реакция на нагрузку в 1-й группе идет за счет нервной системы (прирост ЧСС), во 2-й - как за счет сердечно-сосудистой (прирост ПД), так и за счет нервной систем, причем активность последней выше во 2-й группе. Индекс хронотропного резерва (ИХР) деятельности сердечно-сосудистой системы и индекс инотропного резерва (ИИР) выше во 2-й группе больных и составляют 0,08±0,01 и 0,06±0,02 соответственно. Это свидетельствует о том, что для больных 1-й группы предложенная нагрузка была адекватной, а для больных 2-й - чрезмерной .

На палатном режиме в 1-й группе больных по сравнению со строго постельным режимом наблюдается увеличение активности центрального контура вегетативной регуляции (ИН 144±10,3 усл. ед., АМо 47±5,8%) и обратная динамика парасимпатической активности (R-R 0,3±0,07 с).
Показатель гуморальной регуляции увеличился во 2-й группе (Мо 0,85± 0,08с) и остался неизменным в 1-й (0,85± 0,04 с).

Для более глубокой оценки функционального состояния пациентов проводилась функциональная проба с переходом больного из исходного положения лежа в положение сидя и стоя. В 1-й группе больных пропорционально увеличились ИХР (0,03±0,01) и ИИР (0,04±0,02), соответственно зарегистрированы значительные сдвиги по приросту ПД (10±2,4%). Во 2-й группе увеличился только ИХР (0,1±0,02).

Следовательно, на палатном режиме реакция на нагрузку в группах идет за счет сердечно-сосудистой и нервной систем. В 1-й группе преобладает активность сердечно-сосудистой, а во 2-й - нервной системы при недостаточности сердечно-сосудистой.

Таким образом, выявлены две группы вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы у больных инфарктом миокарда. Для пациентов 1-й группы характерна адаптация за счет парасимпатической активности и внутрисистемных механизмов регуляции, а для 2-й - компенсаторное усиление активности нервной системы на фоне выявленной недостаточности этих механизмов. Следовательно, обе группы проявили ваготоническую реакцию на инфаркт миокарда с различной степенью выраженности. 1-я группа больных, с лучшими функциональными резервами, адаптируется к физической нагрузке за счет инотропных резервов, а во 2-й выявлена низкая толерантность к физической нагрузке с необходимостью вовлечения компенсаторных механизмов.

На основании полученных данных нами была разработана методика лечебной гимнастики. В ее основу положены исследования Л.Г. Сорокиной (2002) и ее рекомендации по коррекции функционального состояния в зависимости от типа вегетативной регуляции сердечного ритма. Влияние физических упражнений на изменение вегетативного баланса хорошо изучено и обосновано теоретиками спортивной медицины (Н.Д. Граевская, А.Г. Дембо, В.Л. Карпман, Э.В. Земцовский). Так, аэробные нагрузки небольшой интенсивности повышают активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и относительно снижают тонус симпатического звена регуляции, а скоростно-силовые, выполняемые в анаэробном режиме, наоборот, повышают активность симпатической нервной системы.

В 1-й группе пациентов при недостаточной активности симпатической нервной системы и центральных регуляторных механизмов использовались нагрузки анаэробного характера, стимулирующие кору больших полушарий и не оказывающие истощающего воздействия на сердечно-сосудистую систему. Это прежде всего пальцевая гимнастика, глазодвигательная, артикуляционная, звуковая, дыхательные упражнения с координационной сложностью, стимуляция экстракардиальных факторов кровообращения, движения головой и повороты на бок. Все движения выполнялись без увеличения мощности. Их интенсивность определяется компенсаторными возможностями периферического отдела вегетативной нервной системы.

Показатели кардиоинтервалографии и центральной гемодинамики

Для пациентов 2-й группы при декомпенсации функции периферического отдела вегетативной нервной системы и работе центрального отдела в усиленном режиме желательно соблюдение баланса между напряжением и расслаблением центрального контура регуляции. Задачей лечебной гимнастики является поддержание и улучшение функционирования местных регуляторных механизмов деятельности сердечно-сосудистой системы. Для мобилизации компенсаторных механизмов и стимуляции гуморального канала регуляции использовались упражнения аэробного характера. Рекомендовались несложные физические упражнения на координацию (звуковая гимнастика, пальцевая, артикуляционная) в чередовании с расслаблением ЦНС (дыхательные упражнения без координационной нагрузки и упражнения на расслабление). По мере улучшения состояния больных использовались упражнения для стимуляции экстракардиальных факторов кровообращения.

Для оценки эффективности разработанной методики были сформированы три группы. Пациенты экспериментальной группы (ЭГ) занимались по разработанной нами методике, с пациентами 1-й контрольной группы (1КГ) не проводились занятия лечебной гимнастикой, 2-ю контрольную группу (2КГ) составили больные, занимающиеся по традиционной методике лечебной гимнастики (В.С. Лебедева, И.К. Шхвацабая, Д.Ю. Аронов, В.П. Зайцев, 1971, 1978).

При поступлении между группами статистически значимых различий в изучаемых показателя х не выявлено. Это свидетельствует об однородности изучаемых групп и возможности их дальнейшего сравнения.

На постельном режиме после проведения функциональной пробы во всех группах отмечен прирост ЧСС (р>0,05). Прирост ПД наблюдался только в ЭГ (6,01±2,2%) и 2КГ (5,88±2,03%), где проводились занятия лечебной гимнастикой, причем в ЭГ процент прироста ПД превышает процент прироста ЧСС, а во 2КГ процент прироста ЧСС и ПД примерно одинаков. В 1КГ отмечено снижение ПД (-1,12±2,63%).

При оценке индексов функционального состояния сердечно-сосудистой системы ИХР и ИИР достоверно выше в КГ.

Таким образом, на постельном режиме активность нервной и сердечно-сосудистой систем выше в КГ. Это свидетельствует, что больные ЭГ адаптированы к предложенной нагрузке лучше, чем пациенты КГ.

Со стороны вегетативной регуляции сердечного ритма на постельном режиме в ЭГ наблюдается увеличение активности гуморального канала регуляции (Мо 0,93±0,04 с). Активность центрального контура регуляции снижается (АМо 37,47±3,2%; ИН 126,45±44,29 усл. ед.). Данные показатели вегетативного гомеостаза отражают состояние эйтонии, или равновесие вегетативных механизмов регуляции кровообращения [3 - 5].

В КГ при расширении двигательного режима продолжает нарастать ИН (262,9±41,74 усл. ед. в 1-й и 253,94±101,64 усл. ед. - во 2-й). Снижается активность парасимпатического звена регуляции (в 1КГ R-R 0,28±0,04 с, во 2КГ - 0,22±0,05 с). Полученные данные КИГ соответствуют умеренной и выраженной симпатикотонии по классификационной оценке вегетативного гомеостаза [3 - 5].

В ответ на тестирующую нагрузку, проводимую на постельном режиме, в ЭГ пропорционально увеличились ИХР (0,05±0,01 усл. ед.) и ИИР (0,04±0,01 усл. ед). В КГ ИХР превышает ИИР.

Процент прироста ПД в группах, занимающихся лечебной гимнастикой, превосходил процент увеличения ЧСС. Обратная зависимость прослеживается в 1КГ. Кроме того, в этой группе при увеличении мощности тестирующей нагрузки увеличивается диссоциация реакции ЧСС и ПД.

Увеличение ПД в ответ на предлагаемую нагрузку свидетельствует о сохранении внутрисистемных механизмов саморегуляции и возможности их стимулирования. Такой тип адаптации сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке связан с ведущей ролью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы в регуляции висцеральных функций организма.

Выводы. Сравнительный анализ результатов вегетативной регуляции сердечного ритма и функциональных проб на стационарном этапе реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда, выявил достоверно лучшие показатели у пациентов ЭГ. В процессе восстановления больных КГ не наблюдалось положительных изменений в показателях КИГ, которые имелись у пациентов ЭГ. Данные изменения связаны, на наш взгляд, с направленным подбором физических средств восстановления в зависимости от индивидуально -типологических особенностей нейрогуморальной регуляции функций организма.

Литература

1. Бабарскене Р.С. Результаты и возможности прогнозирования ближайших исходов и осложнений инфаркта миокарда: Канд. дис. Каунас, 1980.

2. Бадалян Л.О. Детская неврология. - М.: Медицина, 1984. - 576 с.

3. Баевский Р.М., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. - М.: Наука, 1984. - 225 с.

4. Баевский Р.М., Вояков Ю.Н., Нидеккер И.Г. Статистический, корреляционный и спектральный анализ пульса в физиологии и клинике. - В сб.: Математические методы анализа сердечного ритма. - М.: Наука, 1968, с. 51 - 61.

5. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика / Под ред. А.М. Вейна. - М.: Медицинское информационное агентство, 1998. - 752 с

6. Патофизиология. Курс лекций: Учеб. пос. / П.Ф. Литвинский, Н.И. Лосев, Б.А. Войнов и др.; Под. ред. П.Ф. Литвинского. - М.: Медицина, 1997. - 752 с.

7. Руксин В.В. Основы неотложной кардиологии. - СПб.: Политехника, 1995, с. 3-21.

8. Терапевтический справочник Вашингтонского университета / Под ред. М. Вудли, А. Уэлан / Пер. с англ. М., 1995. - 643 с.

9. Физиология человека / Под ред. Н.В. Зимкина. - М.: ФиС, 1975, с. 110 - 180.

  На главную    В библиотеку    Обсудить в форуме 

При любом использовании данного материала ссылка на журнал обязательна!