ФИЗИОЛОГИЯ СПОРТА

Abstract

RESEARCH OF MECHANISMS OF DECREASE OF PHYSICAL SERVICEABILITY AT PERSONS WITH LUMBAR OSTEOCHONDROSIS WITH HELP ELECTRONEURO-
MYOGRAPHY

E.Yu. Andriyanova, Ph. D., lecturer

Velikie Luki state academy of physical culture and sports, Velikie Luki

Key words: electroneuromyographical research, H-reflex, M-response, clinical stages of osteochondrosis, defeat of sensitive fibres of nerve, demyelination, remyelination.

With the help of the complex electroneuromyographical researches there was studied the functional condition of the segmentary apparatus and skeletal muscles of the bottom extremities at patients with lumbar osteochondrosis at different stages. There are found the authentic differences of the parameters Н-and M - response of salens muscle and the change of reflex excitability spinal motoneuron, diseases specific for different stages. The revealed features show the orientation of pathological changes in the investigated structures and an opportunity of restoration of their functional properties.

ИССЛЕДОВАНИЕ МЕХАНИЗМОВ СНИЖЕНИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ У ЛИЦ С ПОЯСНИЧНЫМ ОСТЕОХОНДРОЗОМ С ПОМОЩЬЮ ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИИ

Кандидат педагогических наук, доцент Е.Ю. Андриянова
Великолукская государственная академия физической культуры и спорта, Великие Луки

Ключевые слова: электронейромиографическое исследование, Н-рефлекс, М-ответ, клинические стадии остеохондроза, поражение чувствительных волокон нерва, демиелинизация, ремиелинизация.

На сегодняшний день не вызывает сомнения факт, что к возникновению болей в спине и конечностях, не связанных с воспалительным поражением периферических нервов, может приводить множество вертеброгенных и невертеброгенных причин. Большинство исследователей в нашей стране традиционно и не без оснований на первое место ставят вертеброгенные факторы, среди которых одним из основных является остеохондроз позвоночника как дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвонковых дисков, приводящее к нарушениям со стороны нервной системы. Возникающий, по мнению Г.Я. Лукачера [7], при данной патологии "дискорадикулярный конфликт" приводит к вторичному поражению периферических нервов. Помимо ограничения движения в соответствующем сегменте позвоночника в зоне иннервации также наблюдается мышечное напряжение, болезненные точки и (возможно) дисфункция внутреннего органа. Однако рефлекторное воздействие не ограничивается одним сегментом. Дистрофические изменения одного позвоночно -двигательного сегмента (ПДС) провоцируют реакцию значительного числа сегментов. Патология же на периферии вызывает и обратную центральную реакцию.

Одним из наиболее информативных методов диагностики поражений периферической нервной системы является электронейромиографическое исследование. В современной литературе до настоящего времени недостаточно представлены сведения об изменении электронейромиографических параметров у больных остеохондрозом в соответствии со стадиями и периодами заболевания. В то же время анализ этих доступных и информативных сведений может способствовать более детальному изучению механизмов развития данного заболевания, повышению качества диагностики и лечения. В связи с этим в нашей работе предпринята попытка изучения степени и направленности патологических изменений в сегментарном и мышечном аппаратах при поражении корешков спинного мозга на разных стадиях остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Методика и организация исследования. В исследовании приняли участие 40 больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника мужчин в возрасте от 25 до 45 лет. 12 из них находились на амбулаторном лечении в поликлинике по поводу люмбалгии, что по классификации, предложенной А.И. Осна (1968), соответствует первой стадии (периоду) остеохондроза позвоночника. В этой группе имелись жалобы на выраженные ноющие боли в пояснице, усиливающиеся при движении и осевых нагрузках, имелась сглаженность позвоночника в поясничном отделе. Остальные 28 являлись пациентами неврологического отделения, где проходили курс лечения по поводу обострения вторичного корешкового синдрома (вторая стадия заболевания). У испытуемых этой группы на момент исследования отмечались люмбалгия и люмбоишалгия (боли чаще распространялись на одну ногу), положительные симптомы Ласега, Бехтерева, Нери, Минора. Кроме того, отмечались парестезии по наружной поверхности бедра, у некоторых слабость мышц пораженной нижней конечности. Диагноз у всех был клинически подтвержден. Контрольную группу (КГ) составили 28 неврологически здоровых испытуемых добровольцев-мужчин (средний возраст 31,1±2,7 года). Через шесть месяцев после выписки из неврологического отделения лица, лечившиеся стационарно по поводу обострения вторичного корешкового синдрома, были обследованы вновь.

С помощью восьмиканального "Мини-электромиографа" (АНО "Возвращение", Санкт-Петербург) регистрировались следующие показатели: латентный период и длительность Н- и М-ответов камбаловидной мышцы; величина порогового раздражения этих показателей; амплитуда минимальных и максимальных Н- и М-ответов (от пика до пика); соотношение амплитуд максимального Н- и М-ответов. Названные параметры регистрировались по стандартной методике [5] в состоянии покоя и после статического мышечного напряжения в виде удержания груза весом 40 кг, выполнявшегося до произвольного отказа. Электрическая стимуляция большеберцового нерва осуществлялась униполярным способом, при этом активный электрод располагался в подколенной ямке. В группе больных исследование проводилось на пораженной конечности.

Обработка параметров проводилась по специальной компьютерной программе "Муо". Статистическая обработка результатов выполнена на персональном компьютере в программе "Statistica 6.0". Достоверность различий исследованных электронейромиографических параметров в группах больных и КГ оценена по непараметрическому критерию Вилкоксона.

Результаты исследования и их обсуждение. Сравнительный анализ показал, что в состоянии относительного мышечного покоя в группе больных остеохондрозом с вторичным корешковым синдромом наблюдается существенное снижение амплитуды как минимального, так и максимального Н-ответа по сравнению со здоровыми лицами (см. табл. 1). У нескольких испытуемых из данной группы (n=5) Н-ответ на пораженной конечности регистрировался эпизодически, не более 3-5 раз в течение процедуры. Некоторые параметры Н-ответа больных в стадии люмбаго также отличались от таковых у здоровых лиц (табл. 1). Однако эти отличия менее выраженны.

Это свидетельствует о том, что начальная клиническая стадия поражения спинномозговых корешков (люмбаго или люмбалгия) на фоне поясничного остеохондроза не приводит к значительному поражению соответствующих периферических нервов. Однако в данной фазе заболевания уже повышается порог возбудимости чувствительных нервных волокон. На второй стадии болезни (появление вторичного корешкового синдрома) имеет место частичная (в некоторых случаях значительная) денервация с уменьшением количества афферентных Iа волокон периферических нервов, что косвенно подтверждается следующими достоверно значимыми отличиями - увеличением латентного времени Н-ответа и значительным повышением порога возбудимости чувствительных нервных волокон у таких пациентов. Для вызова максимального по амплитуде Н-ответа в данном периоде требуется сила тока, значительно большая, чем у здоровых лиц - 58,6 и 24,4 мА соответственно. Обращает на себя внимание и то, что показатели вариабельности наиболее диагностически важной максимальной амплитуды Н-рефлекса у контингента с вторичным корешковым синдромом существенно выше по сравнению с другими исследуемыми группами. Так, коэффициент вариации этого параметра у них 102 %, а у других - менее 30%.

Параметры М-ответа в группах больных менее подвержены изменениям при их сопоставлении их с результатами у здоровых лиц (табл. 2). В состоянии покоя достоверно значимые отличия между группой больных с корешковым синдромом и КГ выявлены по величине максимальной амплитуды, которая у больных в данной стадии значительно ниже и составляет 8,5 мВ, у здоровых - в среднем 17,5 мВ, а у амбулаторных больных с люмбаго - 16,3 мВ. Кроме того, у нескольких пациентов неврологического отделения (n=5) величина максимальной амплитуды М-ответа не превышала 3 мВ, а у многих отмечалась гребневидная форма показателя. Эти данные являются свидетельством поражения части двигательных нервных волокон и определённого (иногда значительного) снижения количества двигательных единиц камбаловидной мышцы на данной стадии изучаемой патологии, что подтверждается другими авторами [1, 2, 4, 8].

Можно заметить, что для этих обследуемых порог раздражения М-ответа более чем в 2 раза превышает абсолютную величину данного показателя как для здоровых, так и для больных с люмбаго и составляет в среднем 30,3 мА, а в оставшихся группах - 15,7 и 14,2 мА. Латентный период М-ответа у пациентов с люмбаго выше по сравнению со здоровыми, что позволяет, в свою очередь, предположить некоторое уменьшение скорости проведения потенциалов действия по двигательным и мышечным волокнам, соответствующих пораженному сегменту, при первой клинической стадии остеохондроза позвоночника.

Таким образом, можно с определенной долей вероятности утверждать, что остеохондроз позвоночника приводит к поражению периферических нервов, соответствующих локализации поражения ПДС. Предполагается, что характер патологического процесса, скорее всего, соответствует сегментарной демиелинизации (миелинопатии), для которой характерно повреждение миелиновых оболочек при сохранности аксонов [9]. Полученные в ходе исследования данные подтверждают это. Указанный выше процесс повреждения периферических нервов, как правило, обратим, т.е. носит временный , преходящий характер. Однако обоснованность подобных утверждений нуждается в дальнейшей проверке при исследовании динамики изучаемых параметров у таких больных в последующие периоды.

Обнаруженное поражение смешанного периферического нерва, вероятнее всего, связано с уменьшением количества афферентов Iа. Такое предположение обосновано с физиологической точки зрения. Известно, что афферентные волокна Iа, ответственные за возникновение Н-ответа, толще, чем моторные волокна, ответственные за возникновение М-ответа [6]. Поэтому при воздействии механическими, ишемическими или другими повреждающими факторами имеет место преимущественная блокада проведения импульсов по афферентным волокнам Н-рефлекса при относительной сохранности проведения по моторным волокнам.

В ходе эксперимента нами выявлено, что в состоянии покоя значение соотношения Нмакс/Ммакс камбаловидной мышцы, позволяющего судить о доле рефлекторно возбуждённых мотонейронов из общего числа данной мышцы, у стационарных больных с корешковым синдромом варьировалось в широких пределах от 4,3 до 374,7 % (коэффициент вариации - 139,1%). У здоровых лиц этот показатель в среднем составил 52,2±3,7% при значительно меньшем разбросе (коэффициент вариации - 28,9%), а у амбулаторных больных с люмбаго - в среднем 69,4±12,3% при показателе вариативности 42%.

После тщательного анализа результаты соотношения Нмакс/Ммакс больных с вторичным корешковым синдромом были разделены в зависимости от того, какие преимущественно волокна смешанного нерва, двигательные или чувствительные, были поражены в большей степени. Оказалось, что если остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника приводит к преимущественному поражению чувствительных волокон смешанного нерва (по нашему исследованию наиболее частый вариант), то доля рефлекторно возбужденных мотонейронов камбаловидной мышцы снижается. Если же поражение в большей степени затрагивает двигательные нервные волокна или одновременно страдают и чувствительные, и двигательные волокна, то данный механизм поражения сопровождается значительным увеличением доли рефлекторно возбужденных мотонейронов по сравнению со здоровыми лицами (табл. 3).

Таблица 1. Параметры Н-ответа камбаловидной мышцы в состоянии покоя у здоровых лиц и больных пояснично-крестцовым остеохондрозом на разных стадиях поражения, М±т

Примечание. Здесь и в табл. 2 -5 достоверность отличия соответствующего параметра от параметров в группе здоровых лиц или другой сравниваемой группе: *р<0,05; **р<0,01.

Таблица 2. Параметры М-ответа камбаловидной мышцы в состоянии покоя у здоровых лиц и больных пояснично-крестцовым остеохондрозом на разных стадиях поражения, М±т

Таблица 3. Соотношение Нмакс/Ммакс камбаловидной мышцы (%) в состоянии покоя и после статической нагрузки у здоровых лиц и больных поясничным остеохондрозом на разных стадиях поражения, М±т

Физическая работоспособность мышц нижних конечностей обследуемых оценивалась по времени удержания стандартного по величине статического усилия. Как оказалось, длительность удержания груза в КГ и в группе больных с люмбаго была в среднем около 300 с, что в 3,2 раза больше, чем у больных с корешковым синдромом (92,2 с). Данный факт, на наш взгляд, свидетельствует о том, что снижение физической работоспособности мышечного аппарата, соответствующего пораженному сегменту, зависит от стадии заболевания и выраженности клинических симптомов.

Выполнение статического усилия до произвольного отказа ни в одной исследуемой группе не приводило к достоверным изменениям параметров Н-ответа. Однако если в группе здоровых лиц удержание груза привело к повышению максимальной амплитуды Н-ответа с 9,1 до 11,6 мВ, то подобное воздействие у двух групп больных сопровождалось некоторым снижением данного показателя - у амбулаторных - с 10,4 до 10,1 мВ, а у стационарных - с 4,2 до 4,1 мВ. После выполнения статической нагрузки в КГ потребовалась меньшая сила тока для вызова Н-ответа максимальной амплитуды, а в группах больных остеохондрозом данная тенденция менее выраженна. В ходе эксперимента установлено, что выполнение статического усилия до произвольного отказа не приводит к значимому изменению параметров М-ответа камбаловидной мышцы у всех обследуемых.

После выполнения статического усилия в исследованных группах больных соотношение Нмакс/ Ммакс изменилось в сторону снижения, а у здоровых обследованных - в сторону повышения (см. табл. 3). Причем у больных с преимущественным поражением двигательных волокон смешанного нерва соотношение Нмакс/Ммакс уменьшилось более чем в 2 раза. Данная особенность показывает, что выполнение статического усилия здоровыми лицами приводит к возрастанию доли рефлекторно возбужденных мотонейронов, а у больных остеохондрозом это же воздействие сопровождается противоположным эффектом.

Таким образом, выявлено, что наиболее выраженные изменения функциональных свойств, вовлекаемых в патологический процесс ПДС и мышечного аппарата, имели место у больных с обострением вторичного корешкового синдрома. Это сопровождалось снижением физической работоспособности мышц голени у данной категории испытуемых. Поэтому в следующей серии экспериментов изучались изменения электронейромиографических параметров в период устойчивой ремиссии у данного контингента. На основании этого были определены возможные направления восстановления функциональных свойств сегментарного и мышечного аппаратов при данной патологии. Через шесть месяцев после обострения корешкового синдрома больные были исследованы вновь. Оказалось, что большая их часть в течение этого времени чувствовала себя удовлетворительно, жалоб на боли в спине и(или) конечностях не предъявляла, что позволило говорить о состоянии устойчивой ремиссии при второй стадии заболевания. Однако у трех больных за этот период произошли изменения в худшую сторону, т.е. переход в третью стадию остеохондроза позвоночника с формированием грыжи (выпячивания) диска. Эти лица к моменту повторного исследования или были уже прооперированы, или готовились к операции, поэтому из дальнейшего исследования были исключены.

Таблица 4. Параметры Н-ответа камбаловидной мышцы в состоянии покоя у больных пояснично-крестцовым остеохондрозом в период рецидива и устойчивой ремиссии, М±т

Таблица 5. Параметры М-ответа камбаловидной мышцы в состоянии покоя у больных пояснично-крестцовым остеохондрозом в период рецидива и устойчивой ремиссии, М±т

В табл. 4 представлены результаты исследования параметров Н-ответа камбаловидной мышцы в состоянии покоя и после статического напряжения у больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника в период обострения вторичного корешкового синдрома и устойчивой ремиссии. Следует отметить, что при длительном отсутствии клинических проявлений наблюдается ряд положительных изменений изучаемых параметров, их значения приближаются к величинам, характерным для здоровых лиц. Так, достоверно снижается величина минимальной амплитуды Н-ответа до 0,2 мВ (в КГ здоровых лиц - 0,2 мВ), а величина максимальной повышается до значения 9,8 мВ в состоянии относительного мышечного покоя (у здоровых - 9,1 мВ). Кроме того, наблюдается достоверно значимое уменьшение латентного времени появления данного показателя с 36,2 мс при обострении до 34,1 в период ремиссии.

Полученные в период ремиссии данные в целом указывают на процессы ремиелинизации поврежденных ранее нервов. А это, в свою очередь, подтверждает предположение о характере поражения периферических нервов по типу сегментарной демиелинизации (миелинопатии) как преходящем нарушении при обострении корешкового синдрома. Однако некоторые отличия в параметрах Н-ответа по сравнению с таковыми у здоровых лиц остаются. В период устойчивой ремиссии у больных остеохондрозом по-прежнему значительно повышены пороги возбудимости чувствительных нервных волокон (см. табл. 1 и 4).

В табл. 5 представлены среднегрупповые результаты исследования параметров М-ответа камбаловидной мышцы в состоянии покоя и после статического напряжения у больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника в период обострения вторичного корешкового синдрома и устойчивой ремиссии. Через шесть месяцев после обострения корешкового синдрома достоверно значимые отличия среди исследуемых обнаруживаются по величине минимальной амплитуды М-ответа и силе тока, необходимой для вызова данного показателя максимальной амплитуды.

В период устойчивой ремиссии соотношение Нмакс/Ммакс у больных остеохондрозом в состоянии покоя приблизилось к значению, характерному для здорового контингента, и составило в среднем 52,2 %. Значительной вариативности этого показателя в этот период не обнаружено. Однако выполнение статической нагрузки такими больными, как и в период рецидива, сопровождалось некоторым снижением этого показателя, что не характерно для лиц КГ.

Заключение .На наш взгляд, комплексное электронейромиографическое исследование может быть использовано в качестве одного из адекватных методов для выявления возможных нейрофизиологических механизмов поражения сегментарного и нервно-мышечного аппарата, сопровождающихся снижением физической работоспособности у лиц с пояснично-крестцовым остеохондрозом на разных стадиях и периодах заболевания. Выявлено, что начальная (первая) клиническая стадия заболевания не приводит к выраженному повреждению изучаемых структур и не сопровождается снижением уровня работоспособности в них, несмотря на выраженный болевой синдром. Наиболее значительные изменения электронейромиографических параметров по сравнению с таковыми у здоровых лиц наблюдаются у больных с обострением вторичного корешкового синдрома.

Обострение вторичного корешкового синдрома на фоне остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника, чаще связанное со сдавлением спинальных корешков L5 и S1, сопровождается поражением большеберцового нерва и снижением физической работоспособности в мышцах голени (на примере камбаловидной мышцы). Выявленные нарушения, по-видимому, во многом определяются преимущественным повреждением чувствительных или двигательных нервных волокон большеберцового нерва, а также связаны с изменением рефлекторной возбудимости спинальных мотонейронов. Если в дальнейшем не происходит перехода остеохондроза позвоночника в третью стадию заболевания с формированием грыжи диска, то на фоне отсутствия выраженных клинических проявлений имеет место в той или иной степени восстановление функциональных свойств сегментарного и мышечного аппаратов.

Результаты настоящего исследования могут быть использованы при уточнении стадии заболевания и определении направления патологических изменений в изучаемых структурах, а также для научно обоснованного подхода к проведению лекарственной терапии и восстановительных мероприятий средствами физической культуры.

Литература

1. Бадалян Л.О. Клиническая электронейромиография. - М.: Медицина, 1986, с. 5.

2. Байкушев С.Т. Стимуляционная электромиография в клинике нервных болезней. - М.: Медицина, 1974, с. 30.

3. Жарков П.Л. В позиции В.А. Челнокова не всё бесспорно// Теория и практика физ. культуры. 2005, № 1, с. 17.

4. Зенков Л.Р. Функциональная диагностика нервных болезней: Руководство для врачей. 3-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2004, с. 264.

5. Команцев В.Н. Методические основы клинической элетронейромиографии: Руководство для врачей. - СПб.: Изд-во "Лань", 2001, с. 218.

6. Коц Я.М. Организация произвольного движения. - М.: Наука, 1975, с. 33.

7. Лукачер Г.Я. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника. - М.: Медицина,1985, с. 123.

8. Николаев С.Г. Электромиографическое исследование в клинической практике (методики, анализ, применение). Иваново, 1998, с. 10.

9. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1989, с. 268.

10. Челноков В.А. Остеохондроз позвоночника: перспективы применения физических упражнений // Теория и практика физ. культуры. 2005, № 1, с. 11.

  На главную    В библиотеку    Обсудить в форуме 

При любом использовании данного материала ссылка на журнал обязательна!